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Información del residente
Nombre del residente:
Nombre Apellidos
¿El residente es miembro del Programa de atención integral para personas mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE)?
¿Cuál es su relación con el residente?
Información del centro
Nombre del centro:
Dirección del centro:
Dirección Dirección 2 Ciudad Provincia Código Postal
Condado:
¿El residente todavía vive en el centro antes mencionado?
¿El residente sabe que usted se está comunicando con el defensor del pueblo de atención a largo plazo para recibir ayuda?
Explique el motivo de su queja o inquietud:

Persona que presenta la queja