Presente una queja Fecha del incidente o acontecimiento: Month Day Year Persona que presenta la quejaTítuloElija una opciónSr.Sra.Srta.Nombre: First Last Correo electrónico:(Required) Teléfono:Ciudad:Método de contacto preferido:Elija una opciónCorreo electrónicoTeléfonoHorario de contacto preferido: Hour : Minute AM PM AM/PM Información del residenteNombre del residente: First Last ¿El residente es miembro del Programa de atención integral para personas mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE)?Elija una opciónSíNoSin determinar¿Cuál es su relación con el residente?Información del centroNombre del centro:Dirección del centro: Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Condado:Elija una opciónAdamsAlamosaArapahoeArchuletaBacaBentBoulderBroomfieldChaffeeCheyenneClear CreekConejosCostillaCrowleyCusterDeltaDenverDoloresDouglasEagleElbertEl PasoFremontGarfieldGilpinGrandGunnisonHinsdaleHuerfanoJacksonJeffersonKiowaKit CarsonLa PlataLakeLarimerLas AnimasLincolnLoganMesaMineralMoffatMontezumaMontroseMorganOteroOurayParkPhillipsPitkinProwersPuebloRio BlancoRio GrandeRouttSaguacheSan JuanSan MiguelSedgwickSummitTellerWashingtonWeldYuma¿El residente todavía vive en el centro antes mencionado?Elija una opciónSíNo¿El residente sabe que usted se está comunicando con el defensor del pueblo de atención a largo plazo para recibir ayuda?Elija una opciónSíNoExplique el motivo de su queja o inquietud: Δ
![Programa del defensor del pueblo de atención a largo plazo del estado de Colorado [logo]](https://www.coombudsman.org/wp-content/uploads/2021/10/OMB-Logo.png){kind=logo}
