Presente una queja Fecha del incidente o acontecimiento: MM barra DD barra AAAA Persona que presenta la quejaTítuloElija una opciónSr.Sra.Srta.Nombre: Nombre Apellidos Correo electrónico:* Teléfono:Ciudad: Método de contacto preferido:Elija una opciónCorreo electrónicoTeléfonoHorario de contacto preferido: : Horas Minutos AM PM AM/PM Información del residenteNombre del residente: Nombre Apellidos ¿El residente es miembro del Programa de atención integral para personas mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE)?Elija una opciónSíNoSin determinar¿Cuál es su relación con el residente? Información del centroNombre del centro: Dirección del centro: Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia Código Postal Condado:Elija una opciónAdamsAlamosaArapahoeArchuletaBacaBentBoulderBroomfieldChaffeeCheyenneClear CreekConejosCostillaCrowleyCusterDeltaDenverDoloresDouglasEagleElbertEl PasoFremontGarfieldGilpinGrandGunnisonHinsdaleHuerfanoJacksonJeffersonKiowaKit CarsonLa PlataLakeLarimerLas AnimasLincolnLoganMesaMineralMoffatMontezumaMontroseMorganOteroOurayParkPhillipsPitkinProwersPuebloRio BlancoRio GrandeRouttSaguacheSan JuanSan MiguelSedgwickSummitTellerWashingtonWeldYuma¿El residente todavía vive en el centro antes mencionado?Elija una opciónSíNo¿El residente sabe que usted se está comunicando con el defensor del pueblo de atención a largo plazo para recibir ayuda?Elija una opciónSíNoExplique el motivo de su queja o inquietud: Δ