提出投诉 事件发生日期: MM slash DD slash YYYY 投诉提交人称呼:请选择一项先生夫人女士姓名: 第一页 后一页 电子邮箱:* 电话号码:城市: 首选联系方式:请选择一项电子邮件电话首选联系时间: : 营业时间 分钟 上午 下午 上午/下午 居住者信息居住者姓名: 第一页 后一页 该居住者是否为年长者全面照护计划 (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) 参与者?请选择一项是否不确定您与该居住者的关系是什么? 设施信息设施名称: 设施地址: 街道地址 地址2 (街道) 市 亚拉巴马州阿拉斯加州亚利桑那州阿肯色州加利福尼亚科罗拉多州康乃狄克州特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷州爱达荷伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯州肯塔基州美国路易斯安那州曼恩河马里兰马萨诸塞州密歇根州明尼苏达州密西西比州密苏里蒙塔纳州内布拉斯加州内布拉斯加州新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳州北达科他州俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈州宾夕法尼亚州罗德岛州南卡罗来纳州南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特州弗吉尼亚华盛顿州西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明州武装力量美洲武装部队欧洲武装部队太平洋 州 邮政编码 县:请选择一项AdamsAlamosaArapahoeArchuletaBacaBentBoulderBroomfieldChaffeeCheyenneClear CreekConejosCostillaCrowleyCusterDeltaDenverDoloresDouglasEagleElbertEl PasoFremontGarfieldGilpinGrandGunnisonHinsdaleHuerfanoJacksonJeffersonKiowaKit CarsonLa PlataLakeLarimerLas AnimasLincolnLoganMesaMineralMoffatMontezumaMontroseMorganOteroOurayParkPhillipsPitkinProwersPuebloRio BlancoRio GrandeRouttSaguacheSan JuanSan MiguelSedgwickSummitTellerWashingtonWeldYuma该居住者是否仍居住在上述设施中?请选择一项是否该居住者是否知晓您正在联系长期照护监察员寻求协助?请选择一项是否请说明您的顾虑或投诉的性质: Δ